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EL LUGAR DE LOS HONORARIOS
PROFESIONALES EN EL ENCUADRE
PSICOANALÍTICO:
VIGENCIA Y DESAFÍOS
THE PLACE OF PROFESSIONAL FEES
IN THE PSYCHOANALYTIC SETTING:
VALIDITY AND CHALLENGES
O ESPAÇO DOS HONORÁRIOS PROFISSIONAIS NO
ENQUADRAMENTO PSICANALÍTICO:
VALIDADE E DESAFIOS
Déborah Rydel
Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
Montevideo, Uruguay
Correo electrónico: deboryd12@gmail.com
ORCID: 0000-0003-3230-7595
Recibido: 15/3/2021
Aceptado: 4/7/2021
Equinoccio. Revista de psicoterapia psicoanalítica, 2
(2), julio-diciembre 2021, pp. 35-45.
ISSN: 2730-4833 (papel), 2730-4957 (en línea). DOI: doi.org/10.53693/ERPPA/2.2.2.
Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo
RYDEL, D. (2021). El lugar de los honorarios profesionales en el encuadre psicoanalítico:
vigencia y desafíos.
Equinoccio. Revista de psicoterapia psicoanalítica, 2
(2), 35-45. DOI:
doi.org/10.53693/ERPPA/2.2.2.
Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional (CC BY 4.0)
Equinoccio. Revista de psicoterapia psicoanalítica - Vol. , N.o 1
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Resumen
El presente artículo aporta a la reflexión sobre los cambios y las modificaciones que
ha ido teniendo la técnica psicoanalítica. En particular, sobre un aspecto del encuadre: los
honorarios. Se comenta brevemente la dificultad de la transmisión de la técnica, del ajuste
y la flexibilidad necesarios para adaptarla a las nuevas realidades. Actualmente pensamos
el encuadre como algo que se construye en cada situación clínica a la medida del vínculo
paciente-psicoterapeuta. Se toma como ejemplo uno de sus aspectos y la importancia de
atender las situaciones donde hay una ruptura del encuadre.
Palabras clave: técnica psicoanalítica, encuadre, honorarios.
Abstract
This article reflects on the changes and modifications that the psychoanalytic
technique has been undergoing. It reflects on one aspect of the setting in particular
– fees. We comment briefly on the difficulties encountered when transmitting the
technique, and the adjustments and flexibility necessary to adapt it to new realities. We
currently think of the setting as something we build in each clinical situation tailored
to the patient-therapist bond. We take as an example one of its aspects, as well as the
importance of attending to situations where there is a break in the setting.
Keywords: psychoanalytic technique, setting, fees.
Resumo
O presente artigo contribui para a reflexão sobre as mudanças e ajustes que
a teoria psicanalítica vem experimentando. Especificamente, sobre um aspecto
do enquadramento: os honorários. Comentamos de forma breve a dificuldade da
transmissão da técnica, do ajuste e da flexibilidade necessária para se adaptar à nova
realidade. Na atualidade, pensamos no enquadramento como algo que é construído em
cada situação clínica sob medida para o vínculo paciente-psicoterapeuta. Consideramos
como exemplo um de seus aspectos e a importância de atender situações em que existe
uma quebra do enquadramento.
Palavras-chave: técnica psicanalítica, enquadramento, honorários.
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INTRODUCCIÓN
Hemos leído, estudiando, pensado, cuestionado y experimentado,
como pacientes y como psicoterapeutas que nos formamos en la teo-
ría y la técnica psicoanalíticas. Y hoy volvemos a hacerlo, pero desde
otro lugar, repensando lo de allá y entonces, y lo de aquí y ahora de la
técnica.
Una definición común de técnica puede ser «conjunto de procedi-
mientos y recursos de que se sirve una ciencia o un arte». No entraré
en este trabajo en esa discusión de si el psicoanálisis es una ciencia o un
arte. Lo que sí me parece justo decir es que no somos extranjeros en estas
dos áreas. En ambos casos existe una técnica transmisible. Si lo vemos
desde la ciencia, es imprescindible contar con una técnica estandariza-
da. Un método psicoanalítico que uno debiera aplicar para obtener como
resultado un análisis. Si lo consideramos un arte, son necesarias reglas e
instrumentos para poder llegar a él. La transmisión de la técnica es fun-
damental a la hora de trabajar como psicoterapeutas.
Me pregunto si nos preparamos realmente para los tipos de trata-
miento que luego nos toca realizar cuando egresamos de la formación.
También, hasta dónde esto es posible, dada la particularidad de nuestro
tiempo, cambiante e incierto.
Nos hemos formado en distintas teorías (en constante interjuego con
la técnica), procedimientos e intervenciones; tenemos una diversidad de
posibilidades de intervenir desde la técnica. Nos analizamos, supervisa-
mos y estudiamos regularmente, por lo cual ampliamos nuestras posibi-
lidades de comprensión, de manejo de la transferencia y contratransfe-
rencia, lo que nos posibilita llegar mucho más a la singularidad de cada
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paciente porque disponemos de todo un repertorio de instrumentos para
su abordaje. Sin embargo, las transformaciones en la subjetividad y las
novedosas configuraciones de la clínica, con las que nos enfrentamos
cotidianamente, nos exigen tener las mejores herramientas para los
abordajes terapéuticos y nos hacen sentir que la técnica debe ser revi-
sada constantemente. Tanto el trabajo con los pacientes neuróticos y no
neuróticos —que son tratamientos que transcurren con una sesión se-
manal—, como aquellas nuevas situaciones clínicas que exceden el con-
sultorio particular —como las consultas en policlínicas de mutualistas o
policlínicas barriales, que requieren encuadres y dispositivos diversos—,
nos exigen rescatar y repensar la técnica y sus variedades.
NI ORO PURO NI COBRE
Un aspecto a revisar tiene que ver con la transmisión de la técnica y
con las distinciones entre análisis y psicoterapia.
Parecería que en la formación y en la transmisión misma se juega
algo de la distancia que existe entre un ideal psicoanalítico (asimilable al
modelo clásico), actualmente casi impracticable, y la clínica actual con
su diversidad. A menudo nos preguntamos qué estamos haciendo, si es
analítico lo que hacemos en el hospital o en una policlínica, o cuando in-
troducimos alguna variedad en la técnica o manejamos en forma especial
la transferencia y la contratransferencia o la neutralidad. Parecería que en
el imaginario psicoanalítico, aún hoy, lo valioso es lo que se realiza bajo la
forma clásica de trabajo.
Tal vez esto se relaciona con las palabras de Freud en una conferen-
cia realizada en Budapest en 1918 sobre los nuevos caminos de la terapia
psicoanalítica, donde afirmaba:
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Y también es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a
las masas nos veamos precisados a alear el oro puro del análisis con el
cobre de la sugestión directa, y quizá el influjo hipnótico vuelva a hallar
cabida, como ha ocurrido en el tratamiento de los neuróticos de gue-
rra. Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el
pueblo, y no importa qué elementos la constituyan finalmente, no cabe
ninguna duda de que sus ingredientes más eficaces e importantes se-
guirán siendo los que ella tome del psicoanálisis riguroso, ajeno a todo
partidismo. (Freud, 1979, p. 163)
Se instala el prejuicio de adjudicar el cobre a la práctica del psicoa-
nálisis en las instituciones sanitarias y se reserva el oro a la práctica pri-
vada. ¿Qué efectos produce esta idea en nuestras prácticas? ¿Difiere mu-
cho lo que hacemos en los distintos contextos? Si consideramos algunos
aspectos, sí (frecuencia, duración de sesiones, de tratamientos, espacio,
honorarios); pero si tenemos en cuenta otros, que algunos autores llaman
actitud clínica y actitud mental, no tanto.
Dice Viñar (2002):
Pero en psicoanálisis —como en el amor y la amistad— lo que define
la calidad del encuentro y el espesor de lo que allí ocurre no son las
condiciones formales, sino la actitud y disposición de quienes llevan a
cabo el proceso […]. Es la actitud y disposición del analista el pivot que
vertebra el encuadre, las reglas del dispositivo son medidas accesorias
para favorecer la emergencia de un diálogo analítico. No se puede tro-
car el fondo por la forma. (p. 32)
Más adelante, agrega:
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A mi entender, un pilar fundamental de lo que llamamos encuadre y
proceso psicoanalítico se inicia o se funda cuando la percepción inte-
rior del dolor psíquico, de desquicio, de locura, de síntomas somáticos
o psicosomáticos, deja de ser reificado como objeto de conocimiento
objetivo, para apropiarnos de él y de esa zona de nosotros mismos, en
un encuentro dialógico e intertextual, curioso y explorador, que atrapan
a paciente y terapeuta. (Viñar, 2002, pp. 34-35)
Ha pasado mucha agua bajo el puente desde que Freud (1989a)
afirmara:
He decantado las reglas técnicas que propongo aquí de mi experien-
cia de años, tras desistir, por propio escarmiento, de otros caminos…
Espero que tomarlas en cuenta ahorre muchos gastos inútiles a los mé-
dicos que practican el análisis y los salve de incurrir en muchas omisio-
nes. (p. 111)
Luego, muchos otros psicoanalistas y psicoterapeutas han trabajado,
pensado y escrito sobre estas cuestiones…, y lo seguimos haciendo. No
hay recetas, pasa por cada uno la construcción de la propia caja de he-
rramientas que pondrá a jugar en los distintos contextos clínicos, en el
encuentro único e inédito con cada paciente.
Con el concepto de encuadre interno, Alizade (2002) se encarga es-
pecíficamente de profundizar en esta necesidad de formar un encuadre
propio, que le permita al psicoterapeuta tener la libertad de moverse
con soltura en el encuadre posible en las distintas circunstancias. Se
puede decir que se trata de una conquista psíquica, que conduce a or-
ganizar la mente del terapeuta para enfrentarse al quehacer en el campo
clínico.
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RECONSIDERANDO EL ENCUADRE
Desde hace algún tiempo he estado reconsiderando el encuadre, tan-
to en las pautas y reglas que Freud plantea en los trabajos publicados
entre 1910 y 1915 y en algunos posteriores, como en las variaciones que
la experiencia clínica me ha llevado a hacer y que me demuestran que el
encuadre se construye en cada situación clínica a la medida del vínculo
paciente-terapeuta. Tomaré un aspecto del encuadre del cual se habla
poco: los honorarios. A pesar de todos los cambios que viene sufrien-
do nuestra sociedad, hay aspectos que permanecen tapados, que siguen
siendo temas tabú; el manejo del dinero es uno de ellos.
La inclusión de las temáticas relacionadas al dinero es un asunto di-
fícil de tratar, no solo para los terapeutas más jóvenes, sino también para
los más experimentados, aunque la experiencia ayuda y se va aprendien-
do. También en las relaciones cotidianas, a las personas, en general, les
resulta conflictivo hablar de dinero. Freud (1989b) apuntó que
El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse en
primer término como un medio de sustento y de obtención de poder,
pero asevera que en la estima del dinero coparticipan poderosos facto-
res sexuales. Y puede declarar, por eso, que el hombre de cultura trata
los asuntos de dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con
igual duplicidad, mojigatería e hipocresía. Entonces, de antemano está
resuelto a no hacer otro tanto, sino a tratar las relaciones monetarias
ante el paciente con la misma natural sinceridad en que pretende edu-
carlo para los asuntos de la vida sexual. (pp. 132-133)
Cuando aparece la temática del dinero en una sesión, asociamos di-
rectamente con la ecuación simbólica de Freud que liga el dinero a la
sexualidad. A veces el material da para una interpretación al respecto, a
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veces eso queda allí como representación de algo que aún no compren-
demos o bien no es el tiempo de trabajarlo. Los distintos sentidos que
adquiere simbólicamente el dinero irán surgiendo en cada sujeto a partir
del trabajo analítico, en la transferencia, los conflictos e historias de vida
individuales con respecto a este.
A su vez, el manejo del dinero en terapia abarca responsabilidades,
forma parte de las reglas del encuadre. Pagar una sesión puede significar
pagar por sus propios actos, responsabilizarse por lo que se hace y por lo
que se piensa. Pero pagar también duele, supone reconocer la necesidad
que se tiene de ayuda profesional, de que solo no se puede.
Es común que con frecuencia las resistencias al tratamiento adopten
la forma de dificultades económicas, pero también estas dificultades vie-
nen dadas por realidades socioeconómicas diferentes. Sucede, también,
que los psicoterapeutas tienen dificultades para cobrar adecuadamente
por su trabajo.
¿Qué criterios manejamos para establecer el costo de nuestro trabajo?
¿Les cobramos a todos los pacientes igual? ¿Nos adecuamos a las distin-
tas realidades? ¿Y qué hacemos cuando nos damos cuenta de que fijamos
honorarios por debajo de lo que el paciente podía pagar? ¿Cómo afectan
al tratamiento y nos afectan como terapeutas nuestras distintas insercio-
nes laborales y formas de pago? ¿O cuando el paciente no es el que paga?
¿Cómo saber si las faltas son justificadas o no? Hay sesiones en las que sen-
timos que trabajamos mejor que en otras, ¿habría que cobrarlas diferente?
Sin intentar responder a estas preguntas —algunas de las cuales me
resultan muy complejas—, quiero transmitir algo de mi experiencia con
estas dificultades.
A veces (nos) cuesta reconocer nuestra tarea como un trabajo por el
cual es esperable recibir una remuneración, como cualquiera que pres-
ta un servicio y es retribuido por ello. Así como el paciente nos ubica
transferencialmente, por ejemplo, en una madre o un padre continente,
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idealizado, sin necesidades propias, de quien se aspira hasta que atienda
sin cobrar por su trabajo, de la misma manera el terapeuta puede quedar
sometido también a ese lugar ideal, lo que lo llevaría a una excesiva tole-
rancia y hasta al masoquismo, que redundaría a la larga en perjuicio para
el paciente en tratamiento.
Recuerdo un paciente con muchas dificultades para pagar en un mo-
mento de su tratamiento. Un día explícitamente dijo: «Me resulta cho-
cante tener que pagarte cuando hablamos de estas cosas tan…, que tie-
nen que ver con los sentimientos… Me sería más fácil dejarte el dinero
en otro momento. Cuando vos me lo planteás yo lo entiendo, pero…».
Este paciente transitaba en esos momentos serias dificultades para ade-
cuarse al principio de realidad en varios aspectos de su vida, también en
este. Repensar aspectos del encuadre, defenderlo o interpretar los ata-
ques a él fue lo que permitió rescatar al paciente y rescatarme como
psicoterapeuta.
Paula retoma su tratamiento hace unos meses, se explicita el encuadre
de trabajo, que incluye algunas particularidades que lo van a afectar en lo
inmediato y que tenemos que tener en cuenta desde el inicio. La paciente
tiene un horario de trabajo bastante extenso y además debe cambiarlo
mensualmente, por lo menos en este período; la terapeuta se toma una
licencia en una fecha no acostumbrada. Podría pensarse, dado el trata-
miento anterior, que con la flexibilidad necesaria y el trabajo analítico no
habría mayores inconvenientes en manejar las dificultades mencionadas.
Sin embargo, la conjunción de varios aspectos —entre ellos, los seña-
lados al inicio y aspectos propios de la conflictiva de la paciente, algunos
circunstanciales y otros de larga data— hace que el encuadre se vea sacu-
dido de diversas maneras. Por ejemplo, queda en avisar su nuevo horario
de trabajo para fijar la próxima sesión y no lo hace porque «Estaba muy
cansada y esa semana me la tomé». Ante un señalamiento con relación al
pago de las sesiones, se angustia profundamente.
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A partir de estos ataques al encuadre logra salir - logro sacarla del dis-
curso defensivo, con descripciones vacías sin novedad en las cuales caía
por momentos. Trabajamos nuevamente aspectos del encuadre y, al ir
señalándolos, se abrió la posibilidad de interpretar varios aspectos trans-
ferenciales que hasta el momento no habían podido ser casi mostrados ni
trabajados: ¿en qué lugar quiere, necesita, que me ubique?, ¿qué fantasía
infantil me está pidiendo que cumpla?, ¿qué personaje estoy encarnando
cuando le planteo que debe pagar aunque falte?, ¿cómo se vincula ella,
ahora adulta, con sus responsabilidades y sus actos?, ¿qué relación tiene
con sus figuras parentales, sus identificaciones?, ¿qué repite y qué teme
repetir de ellas?
Además de todo lo que se pueda jugar en la transferencia-contra-
transferencia en el momento del pago y del cobro, que se pueda trabajar
cuando aparezcan dificultades, es importante tener en cuenta que el pago
posiciona al terapeuta en el lugar de alguien que necesita algo, que pone a
jugar algo de su incompletud, de su castración, y no en el lugar de recibir
todo lo peor del otro porque es generoso y sacrificado, a cambio de nada.
Y este es un aspecto central de nuestro posicionamiento.
La actual pluralidad de las técnicas, de los estilos psicoanalíticos y de
las inserciones laborales rompe con el ideal unitario de Freud y despierta
temores en los terapeutas noveles. Los riesgos surgen en la medida en
que esta ruptura traba nuestra capacidad de pensar las diferencias y de
aprender a procesarlas. La práctica puede adoptar diversas formas siem-
pre que preserve los ingredientes más importantes del psicoanálisis. De
lo que se trata aún hoy es de escuchar el inconsciente, que habla a quien
desee, sepa y se disponga a escucharlo. La técnica es recreada por cada
terapeuta en su práctica, siempre singular e incierta.
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El lugar de los honorarios profesionales en el encuadre psicoanalítico:
vigencia y desafíos -
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Equinoccio. Revista de psicoterapia psicoanalítica, 2
(2), julio-diciembre 2021, pp. 35-45.
ISSN: 2730-4833 (papel), 2730-4957 (en línea). DOI: doi.org/10.53693/ERPPA/2.2.2.
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