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¿QUÉ PSICOTERAPIA?, ¿PARA QUIÉN?
ALGUNOS AVANCES
EN UN LARGO CAMINO
Ricardo Bernardi
Médico psiquiatra, magíster en Psicoanálisis
y doctor en Psicología, UBA
Miembro de Honor de APU
Correo electrónico: ric.e.bernardi@gmail.com
ORCID: 0000-0002-1117-5821
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Sobre el texto y su autor
El texto de la presente entrega de Relecturas fue escrito para una ac-
tividad preparatoria del 4.
to
Congreso de audepp, Desafíos a la psicoterapia
(mayo de 2001) y publicado en la Revista de Psicoterapia Psicoanalítica, tomo
vi, número 2 (junio de 2002). En ese entonces, cuando la palabra globali-
zación todavía parecía novedosa, audepp se interrogaba sobre una clínica
psicoanalítica interpelada por el desarrollo científico y tecnológico y su
repercusión en la conformación de la subjetividad. También se interesaba
por indagar sobre los nuevos campos de trabajo e investigación que se
abrían y demandaban un diálogo con otras disciplinas. Asimismo, reclama-
ba la necesidad de incorporar la atención en salud mental a las coberturas
asistenciales. En ese contexto de cambios, el Dr. Bernardi asumía, tal vez
sin proponérselo, una suerte de liderazgo intelectual en el ámbito psicoa-
nalítico local al insistir sobre la necesidad de dar cabida a la investigación
sistemática dentro de la disciplina y de revalorizar la importancia del diag-
nóstico psicodinámico. En la adenda que el autor ha tenido la gentileza de
redactar para enmarcar esta reedición del artículo original, el lector podrá
seguir algunos frutos concretos de aquel empeño.
Ricardo Bernardi es médico psiquiatra, magíster en Psicoanálisis y
doctor en Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Es profesor eméri-
to de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, miembro
de la Academia Nacional de Medicina y miembro de honor de la Asociación
Psicoanalítica del Uruguay y de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay. Es
integrante del Grupo Asesor Científico Honorario de la Presidencia de la
República, investigador grado 2 de la Agencia Nacional de Investigación
e Innovación, así como vicepresidente del Comité de Investigación y con-
sultor del Comité de Observación Clínica de la Asociación Psicoanalítica
Internacional.
Entre sus muchas publicaciones cabe destacar, por su vinculación con
este artículo, La formulación psicodinámica de caso: su valor para la práctica
clínica (2016), libro cuya edición coordinó y del cual es coautor, junto a B.
Varela, D. Miller, R. Zytner, L. de Souza y R. Oyenard.
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Las exposiciones que acabamos de oír nos ofrecieron una perspecti-
va sobre dos aspectos complementarios útiles para pensar el papel de las
psicoterapias hoy en nuestro medio. Hemos visto cómo se construyó en
la clínica psiquiátrica un espacio de intercambio entre distintas corrien-
tes de psicoterapia, espacio que a su vez facilita la investigación en este
campo. También escuchamos un panorama muy claro de lo que, para
utilizar una expresión gráfica, constituye el «estado del arte» en cuanto a
la integración de la psicoterapia y de la psicofarmacología, remarcando
puntos de gran interés clínico.
Me gustaría centrarme, en el tiempo que dispongo, en algunos puntos
problemáticos en torno a la psicoterapia en general y al psicoanálisis en
particular, y a la forma en que la investigación sistemática puede ayudar
a responder problemas de la práctica clínica. Me parece que esta es una
forma de contribuir a la invitación que se me ha hecho para preparar el
congreso de audepp, invitación que mucho agradezco.
Para ir directamente al centro de la cuestión: ¿cuál recurso terapéuti-
co usar para qué paciente? La respuesta parece obvia: el tratamiento que
resulte más adecuado en cada caso. Sin embargo, las preguntas que sur-
gen a continuación ya no son tan obvias. ¿En qué nos basamos para decir
que es el mejor tratamiento? ¿Dónde encontrar la mejor evidencia dispo-
nible sobre la eficacia de los distintos tratamientos? Estas cuestiones nos
llevan a preguntarnos en base a qué criterios organizamos la atención a
las personas que solicitan nuestra ayuda, cómo tomamos en cuenta los
distintos recursos existentes y, en forma más específica, qué es lo que los
pacientes pueden esperar de la psicoterapia.
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Si tomamos en cuenta el título de esta jornada, que es «Los proble-
mas de hoy día», vemos que existen problemas abiertos a discusión tanto
con relación a lo que las personas esperan de la psicoterapia como con
relación a sus resultados. La psicoterapia se enfrenta a cambios en la
concepción misma de la subjetividad. El mundo llamado posmoderno no
es el mundo de la modernidad en cuanto a la manera como el hombre
siente y maneja su propia interioridad. La noción misma de lo interno o
privado ha cambiado y el hombre o la mujer no siempre sienten que su
propio mundo interior es un lugar que invita a ser explorado. La distinción
interno-externo y privado-público es manejada con criterios culturales
muy distintos a los que existían en el momento en que nació el psicoa-
nálisis. Las personas son invitadas a verse más a través de la acción y
del reflejo en los demás, que a través de la búsqueda interior. Esto puede
desembocar tanto en una preocupación auténtica y positiva por las rela-
ciones sociales, como en el intento de guiarse por la imagen pública más
que por los aspectos verdaderos del self. El primer problema, por tanto, es
el de la relación con la propia interioridad. En consecuencia, es necesario
preguntarse por la demanda del paciente y poder trabajar con él en qué
medida esa demanda resulta terapéutica o antiterapéutica, si apunta al
crecimiento personal o no.
A su vez, el campo del psicoanálisis y la psicoterapia han cambiado.
Tenemos diferentes teorías psicoanalíticas, diferentes técnicas psicotera-
péuticas y múltiples recursos disponibles: farmacológicos, sociales, etcé-
tera. Entonces inevitablemente se plantea la pregunta: ¿cómo podemos
saber y demostrar cuál tratamiento es el mejor para cada quien?
Otra cosa que cambió es que ahora está claro que los colegas —y
también los pacientes— tienen derecho a preguntarnos en qué nos basa-
mos para aconsejar un tratamiento en vez de otro. Antes bastaba que uno
practicara determinada técnica psicoterapéutica para que la recomen-
dara prácticamente a todo el mundo. Ahora nadie puede cuestionar que
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¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
un paciente o un colega nos pueda preguntar: ¿y de dónde saca que para
tal trastorno lo mejor es este tratamiento? O sea, ¿de dónde proviene su
evidencia?
Este tema es más general. Existe un movimiento dentro de la medici-
na actual, llamado Medicina Basada en Pruebas o en la Evidencia, según
cómo se traduzca (Evidence-based Medicine), que busca responder a este
tipo de preguntas, o sea, el de cuál es la mejor evidencia disponible para
recomendar un tratamiento frente a otros posibles. Este movimiento sur-
ge de distintas fuentes. Por un lado, está la preocupación por respetar los
derechos de los usuarios. También la intención de racionalizar los costos
de la salud. Por otro lado, el avance de la epidemiología clínica permitió
comparar diferentes tratamientos estudiados en múltiples investigaciones
y, a través de técnicas estadísticas, combinar los datos de esas distintas
investigaciones para saber cada vez con mayor precisión qué efecto tiene
cada tratamiento. Notemos que esto se une a la idea de una enseñanza
basada en problemas y no en temas, lo cual lleva a jerarquizar los cono-
cimientos que son necesarios para la toma de decisiones en situaciones
relacionadas con la práctica diaria.
La pregunta siguiente es: ¿en base a qué tipo de evidencia o pruebas
estamos intentando resolver los problemas y tomar las decisiones? El
movimiento hacia una práctica basada en pruebas incluye las psicote-
rapias y se expresa en la pregunta acerca de cuáles son los tratamientos
psicoterapéuticos sustentados empíricamente.
Primero se habló de tratamientos validados empíricamente, pero el
término validados es demasiado exigente, por lo cual se habló en for-
ma menos exigente de tratamientos sustentados empíricamente (empirically
supported), es decir, con base empírica y apoyados por estudios científi-
cos. Esto no quiere decir que se deba partir de conclusiones inmodifica-
bles, sino todo lo contrario: de resultados continuamente revisados en
base a los nuevos estudios que se van realizando.
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La pregunta relevante la resumen muy bien Roth y Fonagy (1996) en
un libro titulado precisamente ¿Qué funciona para quién? (What works for
whom?), en el cual hacen una revisión crítica de las investigaciones dispo-
nibles sobre los distintos tratamientos psicoterapéuticos. Este es uno de
los trabajos más claros que intenta responder esta pregunta.
¿Dónde colocar en todo esto a la evidencia que se va generando en
la práctica clínica, esto es, la opinión que se forman los clínicos sobre
los resultados de los tratamientos que realizan? Sin duda, este tipo de
opiniones debe ser tenido en cuenta, pero con clara conciencia de sus
limitaciones. Los juicios clínicos individuales son insuficientes: los clíni-
cos por lo general no podemos investigar sistemáticamente los efectos
de los tratamientos que realizamos, no hacemos estudios de seguimiento
y no tenemos forma de decidir cuando hay dos opiniones distintas, salvo
que recurramos a criterios de autoridad. Necesitamos, por tanto, comple-
mentar la investigación científica sistemática, que compara los distintos
tratamientos en forma rigurosa, buscando controlar los factores que pue-
den introducir sesgos y llevar a falsas conclusiones. Idealmente, ambos
criterios deberían coincidir, pero no siempre ocurre así ni en el campo de
la psicoterapia ni en los otros campos de la salud.
El problema es, entonces, el de cómo articular la experiencia clínica
individual con los estudios sistemáticos para lograr la mayor seguridad de
que estamos haciendo lo mejor para el paciente.
Hay algo que debe destacarse: no siempre la formación habitual en
psicoterapia brinda los criterios necesarios para esta evaluación. Es fre-
cuente que, en psicoterapia analítica o de otro tipo, el criterio de validez
de las intervenciones del terapeuta lo constituya un determinado modelo
ideal de cómo debería ser el proceso terapéutico. Un analista lacaniano se
sentirá muy inclinado a tomar las obras de Lacan como guía para sus in-
tervenciones, uno winnicottiano las de Winnicott, uno cognitivo-conduc-
tual las de Beck, y así sucesivamente. Puede haber mezclas más o menos
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¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
coherentes entre estos distintos modelos, pero todos ellos inducen al te-
rapeuta a pensar que lo mejor que puede hacer por el paciente es seguir
el modelo correctamente. Sin duda, es importante que un psicoterapeuta
tenga un buen conocimiento de estos modelos teóricos y técnicos —y si
puede conocer no solo los de su técnica, sino también los de otras técni-
cas, mejor—, pero este conocimiento de los modelos ideales no alcanza
para estar seguro de los resultados. La pregunta entonces es: ¿cómo po-
demos comprobar que lo que hacemos le sirve al paciente?
El punto de partida, como dije, surge de la experiencia clínica indivi-
dual o de aquellos a quienes reconocemos como nuestros supervisores
o colegas. La frase tan común «Mira, a mí un caso similar me marchó
muy bien encarándolo de tal o cual manera…» sigue siendo el punto de
partida. Este es el nivel básico. Pero a veces la evidencia científica nos
hace poner señales de advertencia o luces amarillas o incluso rojas en
prácticas en las que tendemos a confiar en base al conocimiento clínico.
En realidad, hay muchas razones para limitar la validez de los juicios
clínicos individuales. La casuística individual, o sea, el decir «En mi expe-
riencia las cosas son así, de acuerdo a los pacientes que yo vi», no toma
en cuenta que esos casos que uno vio pueden no ser en absoluto repre-
sentativos del conjunto de los pacientes. La ilusión de los clínicos de la que
habla a menudo el analista chileno Juan Pablo Jiménez tiene que ver con
esta convicción de que lo que vimos en un caso vale para todos. O que
nuestros criterios son los únicos que valen para encarar un problema.
Déjenme poner un ejemplo, relacionado con el transexualismo.
Hace algunos años, comenzaron a llegar al Departamento de Psicología
Médica pedidos de estudio para cirugía de reasignación de sexo en casos
de transexualismo. O sea, pacientes con esta patología específica (que no
debe ser confundida con la perversión o el delirio) que solicitaban un cam-
bio de los caracteres sexuales por medio de la cirugía. Me sorprendió que
mientras los estudios estadísticos realizados en otros medios mostraban
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resultados favorables a estos tratamientos quirúrgicos, en nuestro medio
existían muchas opiniones contrarias. En estos casos corresponde pre-
guntarse de dónde proviene la evidencia a favor o en contra. Encontré
que los estudios publicados en otros medios estaban, por lo general, bien
diseñados y controlados (a veces no), y el análisis del conjunto de ellos
permitía sacar una conclusión favorable a la cirugía cuando se cumplían
determinados requisitos diagnósticos y de psicoterapia previa. ¿De dónde
provenían las opiniones contrarias? No encontré ninguna que estuviera
sostenida por estudios similares; en realidad, se basaban en suposiciones
derivadas de conocimientos psiquiátricos o psicoanalíticos o en observa-
ciones parciales y no sistemáticas.
Analizando más a fondo el problema, era evidente que de las mismas
teorías psicopatológicas podían derivarse distintas hipótesis alternativas,
que implicaban conductas terapéuticas muy distintas. Quiero decir que
muchas veces no prestamos atención al hecho de que de una misma teo-
ría psicopatológica pueden derivarse distintas conclusiones, y que la úni-
ca forma de saber cuál es la verdadera es la observación. En este caso,
estudiamos a varios transexuales durante tratamientos psicoterapéuticos
antes y después de la cirugía de reasignación de sexo y, aunque se trataba
de casos con configuraciones psicológicas muy diferentes, en todos ellos
pudo apreciarse una notoria mejoría de la calidad de vida. ¿Podemos decir
que estas pocas observaciones permiten sacar conclusiones? Sí, dentro de
los límites del inductivismo enumerativo. ¿Cómo podemos mejorar esta
evidencia?
Tuve ocasión de comentar estos resultados con un psicoanalista de
Hamburgo, Pfäfflin, autor de trabajos y libros sobre el tema. Cuando le
pregunté cuántos casos tenía estudiados me comentó que más de quinien-
tos, con resultados similares a los nuestros, que en aquel momento eran
cuatro (ahora tenemos alguno más). ¿Valen quinientos más que cuatro?
No, en cuanto a lo que podemos decir de esos cuatro, pero sí en cuanto
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¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
al valor de la generalización. Si quisiéramos fortalecer aún más nuestras
conclusiones, deberíamos pasar a un estudio clínico controlado y confi-
gurar un grupo sin tratamiento para compararlo con el tratado. Pero allí
nos encontraríamos con problemas éticos y metodológicos similares a los
que encuentran los estudios de resultados en psicoanálisis, porque no es
posible dejar a personas sin tratamiento por años si no hay tratamiento
alternativo comparable. Es posible, sin duda, ensayar nuevos diseños, pero
lo que me interesa aquí es destacar la importancia de basarnos en datos
controlados y comparables con los de otros medios.
Otro problema que presentan las observaciones clínicas es que los
métodos de registro del material clínico son demasiado influenciables por
variables que dependen del terapeuta y que escapan a la detección. Todos
sabemos que el observador y el acto mismo de la observación influyen en
lo observado. Por esa razón, si bien no podemos hacer desaparecer esta
influencia, podemos diseñar metodologías que nos permiten conocerla y
controlarla lo más posible. Hace más de treinta años, autores rioplaten-
ses como Bleger o Liberman nos prevenían sobre estos problemas. David
Liberman, en Buenos Aires, comenzó a apoyarse en el registro en audio
de las sesiones para realizar el microanálisis del proceso analítico. Tanto
él como José Bleger propusieron indicadores psicoanalíticos del avance
del proceso analítico. Liberman buscaba el cambio a través de indicadores
lingüísticos o semióticos, Bleger estudiaba los cambios en los grados de
libertad del paciente en las conductas transferenciales. Estos son estudios
pioneros desarrollados en el Río de la Plata en las décadas del sesenta y
del setenta que, lamentablemente, fueron discontinuados porque nuestros
países están muchas veces más inclinados a buscar lo novedoso que viene
de afuera que a desarrollar sus propias ideas. Pero estaban indicando un ca-
mino que fue el que siguió la investigación en psicoterapia en otros medios.
Sin duda, hoy en día tenemos otros medios técnicos que pueden ser
utilizados. En nuestro país, Silvia Gril, con el apoyo de la Universidad de
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Ulm y del Departamento de Psicología Médica, ha estudiado los cam-
bios en los procesos de abstracción y emoción en el lenguaje del pacien-
te, usando a esos efectos programas computacionales. Junto con Marina
Altmann ha investigado las intervenciones breves madre-bebe, comparan-
do el lenguaje de la madre, analizado con el método que recién mencioné,
con los cambios en las conductas de apego con el bebe, estudiadas por
medio de una escala aplicada a las videograbaciones de las entrevistas.
Han cambiado sin duda los medios técnicos, pero el espíritu es el mismo
que guiaba a Bleger o a Liberman.
Hasta aquí me referí a estudios del proceso terapéutico o de la rela-
ción proceso-resultados. Pero en el estudio de los resultados de la psi-
coterapia o del psicoanálisis ha ocurrido también una revolución en la
última década. Por un lado, se dispone de numerosos instrumentos para
evaluar el cambio de los pacientes, no solo en sus aspectos sintomáticos
o globales (como el scl-90 o las escalas de funcionamiento en diferentes
áreas), sino también en aspectos más específicos, como, por ejemplo, las
escalas de narcisismo, de coherencia del self, de mecanismos de defensa,
etcétera. Los resultados de estos instrumentos se han cotejado con las
evaluaciones que el paciente mismo, el terapeuta y las terceras partes
hacen de los cambios ocurridos. En una palabra, se sabe más de cómo
evaluar los cambios. Pero a su vez se dispone de instrumentos estadísti-
cos, como el metaanálisis, que permiten combinar estudios procedentes
de distintas fuentes y obtener medidas de resumen que hacen posible
llegar a conclusiones que toman en cuenta el conjunto de la información
disponible en un momento dado. Como dije antes, estos son procedi-
mientos que están en la base de la corriente actual de Medicina Basada
en la Evidencia y que abarcan también el campo de la psicoterapia.
¿Adónde hemos llegado por este camino? Por un lado, tenemos los
estudios de eficacia, que nos permiten comparar dos tratamientos reali-
zados en forma ideal. Para decirlo gráficamente, el tribunal supremo en la
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¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
comparación de tratamientos médicos está constituido por el metaanáli-
sis de los ensayos clínicos controlados o randomizados, en los cuales dos
tratamientos son comparados a ciegas en pacientes con idénticos trastor-
nos. La suma de distintas investigaciones de este tipo permite evaluar la
eficacia de estos tratamientos. Pero hay un problema: se ha comprobado
que en la realidad de todos los días los tratamientos no se aplican en las
condiciones ideales que rigen en los ensayos clínicos controlados (pa-
cientes con los mismos trastornos, que cumplen el tratamiento fielmente,
que son atendidos de igual manera, terapeutas con igual competencia y
técnicas, etcétera). En la realidad los pacientes tienen alto grado de co-
morbilidad, no adhieren al tratamiento, el nivel y la calificación técnica
de la asistencia varía, etcétera. Entonces, se hacen necesarios estudios de
efectividad que investiguen los tratamientos en las condiciones reales o
ecológicas en las que tienen lugar. Y esto se completa con los estudios de
eficiencia, que examinan los resultados de los tratamientos en función del
beneficio que brindan en proporción al esfuerzo que requieren (estudios
de costo-beneficio, costo-utilidad, etcétera).
Todo esto va configurando un campo con cuyos procedimientos tan-
to la psicoterapia como los tratamientos farmacológicos deben aprender
a moverse si quieren correr en esta carrera. Esto no es simplemente una
conspiración de algunos administradores de salud que quieren bajar los
costos complicando a los que honestamente nos ganamos la vida ha-
ciendo tratamientos psicoterapéuticos o farmacológicos. Por supuesto,
como todo conocimiento, puede prestarse para manipulación y sin duda
existen intereses de todo tipo en juego: económicos, corporativos, lu-
chas de prestigio y poder, etcétera. Pero, primeramente, estos recursos
científicos deben estar, antes que nada, a beneficio de los usuarios, por-
que la población necesita una garantía de que está recibiendo el mejor
tratamiento disponible. Por eso, el núcleo al que hay que apuntar es que
esta metodología sirva para orientar a técnicos y a la población sobre
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cuáles son los mejores tratamientos para sus problemas. Y debe servir
para alertarnos de que a veces nuestras decisiones terapéuticas no están
suficientemente fundamentadas.
Pongamos algún ejemplo sobre el problema de la mejor evidencia
disponible. Si yo les digo: «Piensen en el mejor tratamiento para un pa-
ciente deprimido», es muy probable que muchos de ustedes piensen en
psicoterapia asociada con farmacoterapia. Si yo les digo: «Se comprobó
que con uno solo de los dos tratamientos alcanza», es muy probable, si
la depresión es severa, que ustedes piensen en la farmacoterapia. Esa
sería también mi reacción espontánea. Pero no debemos confiar en que
lo que parece de sentido común siempre coincida con la mejor evidencia
científica de la que disponemos. Más aun, es posible que muchos de no-
sotros pensemos que los estudios más rigurosos van siempre a favorecer
a los psicofármacos y no a la psicoterapia. Hay algunas razones para que
esto sea así: la metodología que requieren los estudios sobre resultados
de la psicoterapia es más compleja y el financiamiento es más difícil de
lograr que para hacer estudios sobre psicofármacos. Digamos al pasar
que, como hay más estudios sobre psicofármacos que sobre psicotera-
pia, esto llevó a que se confundiera la ausencia de evidencia con la evi-
dencia de la ausencia (de efectos terapéuticos de la psicoterapia).
En el caso que les dije es seguro que todos pensaríamos que no hay
evidencia disponible a favor de utilizar la psicoterapia como único trata-
miento en el caso de la depresión severa. Y nos equivocaríamos.
Es cierto que los estudios clásicos, tomados generalmente como re-
ferencia en los protocolos o guías para los tratamientos, como el realiza-
do por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (nimh),
a cargo de Elkin et al. (1989), sostienen que los psicofármacos superan
en eficacia y rapidez a la psicoterapia en las depresiones agudas y seve-
ras. No así en las depresiones leves, donde los resultados se equiparan
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¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
o donde son superiores los de ciertas formas de psicoterapia, y mucho
menos en los duelos donde los psicofármacos no están indicados.
Pero, si uno empieza a revisar la bibliografía reciente, encuentra que
incluso estas verdades que parecían incontrovertibles están cuestiona-
das. Por ejemplo, DeRubeis et al. (1999) sometieron los estudios maneja-
dos por Elkin et al. (1989) a estudios de metaanálisis y megaanálisis, y de
estos surgió que los resultados de la psicoterapia eran comparables a la
farmacoterapia en los casos de depresión aguda severa ambulatoria. Sin
duda, este estudio aislado no alcanza para zanjar la cuestión y, de hecho,
surgieron nuevos trabajos que replantearon el tema en función de los
nuevos antidepresivos, etcétera. También desde el lado de las psicotera-
pias existen estudios que sugieren que las conclusiones del trabajo ante-
rior, realizado para la psicoterapia cognitivo-conductual, debería replan-
tearse para otras psicoterapias, como la dinámica o la interpersonal (Roth
y Fonagy, 1996). Pero lo que quiero decir es que tenemos que cuidar de
tomar nuestro buen sentido clínico como dogma.
Tampoco la receta ecléctica, o sea, la de salir de la duda recomendan-
do sumar psicoterapia y farmacoterapia es del todo satisfactoria, porque
se ha cuestionado que los dos tratamientos juntos sean siempre mejores
que uno solo (Howard, comunicación personal). Entonces, no solo los ad-
ministradores de salud van a poner el grito en el cielo porque duplicamos
costos, sino que el paciente puede tener que someterse a tratamientos que
no precisa y que pueden tener efectos secundarios indeseables (pensemos,
por ejemplo, en las dificultades sexuales que pueden provocar los isrs).
¿Adónde quiero llegar? Primero, a que tenemos que distinguir la prácti-
ca que realizamos porque es la más aceptada en determinado medio, de lo
que es la mejor evidencia disponible. No estoy proponiendo que de buenas
a primeras modifiquemos nuestro enfoque terapéutico de la depresión cada
vez que se publique un nuevo trabajo, pero sí que pongamos allí una luz
amarilla para indicar que hace falta estar más atentos a nuevos resultados.
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Volvamos ahora a la pregunta de Roth y Fonagy (1996), formulada
en realidad por un investigador en psicoterapia, Paul, unos cuantos años
antes: ¿cuál tratamiento, realizado por quién, es más efectivo para esta
persona, que tiene cuáles problemas específicos y que se encuentra en
qué circunstancias? Estas son las variables relevantes cuando uno tiene
que decir qué tratamiento para quién.
¿Tenemos conocimientos firmes para responder a estas preguntas
en el caso de la psicoterapia? Nuestra impresión clínica es que nadie
puede dudar del efecto beneficioso de la psicoterapia. Sin embargo, en
1952, Eysenck, revisando los datos de diversos estudios, sostuvo que
las psicoterapias mejoraban a los pacientes en la misma proporción que
la remisión espontánea. O sea que los pacientes, cuando mejoraban, lo
hacían en función del tiempo que pasaba y no por el tratamiento, porque
muchos trastornos mentales eran fluctuantes y mejoraban solos. Hoy en
día, estos resultados de Eysenck no son más sostenibles. Los mismos
datos fueron reestudiados por Sperry et al. (1996) y por muchos otros,
y se mostró que en un análisis más fino las psicoterapias realmente me-
joraban a un mayor porcentaje de personas en menor tiempo que la
remisión espontánea.
Aquí también fue necesario poner una luz amarilla para luego pasar a
la verde cuando llegaron nuevos estudios: la efectividad de la psicotera-
pia está hoy fuera de duda. Pero la siguiente pregunta fue: ¿son igualmen-
te eficaces todas las psicoterapias? Frente a esta pregunta hubo una serie
de estudios que compararon los resultados de diferentes investigaciones.
Resumiendo: no hay aún posibilidad contundente —con los instrumen-
tos disponibles— de discriminar adecuadamente dentro del grupo de las
principales psicoterapias.
Luborsky, para transmitir esta conclusión, usó una frase de Alicia en el
país de las maravillas que se hizo famosa. En el libro de L. Carroll, el pájaro
Dodo tiene que dar el veredicto en una carrera y dice: «Todos ganaron,
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¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
todos merecen el premio» y este veredicto quedó como el mejor resumen
del estado actual de la cuestión. Pero esta conclusión es insatisfactoria y
no responde muchas preguntas: ¿son iguales en qué? y ¿de cuales psi-
coterapias estamos hablando? Fíjense que por lo menos los manuales
registran 400, y algunos el doble, de técnicas psicoterapéuticas, de las
cuales se estudiaron seriamente solo unas pocas. Y ahí empieza una serie
de problemas a los que me gustaría referirme más en detalle. Hubo un
informe realizado en Alemania por Meyer, que plantea que hay grandes
familias de psicoterapia, lo que llama orientaciones básicas. Cree que, para
incluir una psicoterapia como categoría, esta debe ofrecer una teoría ge-
neral del campo de la salud y la enfermedad, tener suficiente amplitud
para abarcar el conjunto de los fenómenos psicopatológicos y a la vez
suficiente especificidad para señalar planteos diferenciales para diferen-
tes situaciones clínicas, y quienes la practican deben tener una formación
suficientemente acreditada y que sea específica para esa técnica. Con
esos requisitos el número se reduce drásticamente, y quedan unas pocas
familias u orientaciones básicas.
Los estadounidenses tomaron un camino distinto. Lo que piden son
tratamientos manualizados, o sea, tratamientos estandarizados, guiados
por pautas que figuran en manuales y que, por lo tanto, pueden repro-
ducirse en forma igual, porque de este modo se puede saber que dos
pacientes realmente están recibiendo el mismo tratamiento. Pero vamos
a ver los problemas que trae esta última solución. ¿Es posible definir las
psicoterapias de acuerdo a procedimientos estandarizados?
Vamos por partes. Sin duda hace falta algún tipo de manual interno
propio de cada psicoterapeuta. Todos lo tenemos de alguna manera. Por
otra parte, no se puede seriamente defender que no hace falta formación
específica para realizar una técnica psicoterapéutica o que alcanza con
la formación de grado en medicina, psiquiatría o psicología. Este es un
punto en el que en nuestro medio nos debemos un debate franco.
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Pero, aunque admitamos que hace falta una formación básica, el tipo
de manual interno al que se apunta es muy distinto según la psicoterapia
de que se trate. Algunas técnicas, por ejemplo, la tradición más psicoa-
nalítica y la psicoterapia centrada en el cliente o rogeriana, ponen el én-
fasis en la creatividad y en las cualidades personales del terapeuta. Otras
ponen el acento más en la adherencia a una técnica determinada, como
la cognitivo-conductual. Pero, ¡atención!, desde un extremo al otro, nadie
dice que se puede practicar psicoterapia sin conocer a fondo los funda-
mentos teóricos y prácticos de la técnica que se practica.
Volvamos al problema de fondo. ¿Cuál psicoterapia para quién?
¿Estamos en condiciones de responder a esta pregunta con evidencia
científica? En Estados Unidos, la división 12 de Psicología Clínica de la
poderosa Asociación Psicológica Americana (apa) elaboró una lista de
psicoterapias validadas empíricamente, esto es, psicoterapias cuyos proce-
dimientos estaban bien definidos técnicamente y que disponían de estu-
dios que demostraban su eficacia en trastornos también claramente espe-
cificados. Después tuvieron que dar un poco de marcha atrás y pasaron a
hablar de psicoterapias sustentadas empíricamente (empirically supported),
que indica un grado menor en las exigencias de validación. Los argu-
mentos de la apa para llevar adelante este proyecto fueron: es de justicia
difundir los resultados de las investigaciones, es lógico que la gente sepa
qué tratamiento da qué resultado y es oportuno hacerlo ahora, porque
existen los conocimientos necesarios. Agregan que esto va a beneficiar la
atención de los pacientes y la planificación en salud, a mejorar la forma-
ción y a orientar la investigación.
Pero no hubo unanimidad, y ustedes pueden encontrar esta polémica
en varios números de la Journal of the Society for Psychotherapy Research.
En contra de esta lista se alzaron voces muy claras del lado de los te-
rapeutas rogerianos y también de grupos psicoanalíticos, que sostenían
que era prematura, inadecuada, que los estudios de eficacia basados en
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¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
ensayos clínicos randomizados no podían aplicarse a terapias de larga du-
ración en las que la motivación del paciente era fundamental. Proponían,
en cambio, jerarquizar los estudios de efectividad, o sea, de la forma en la
que los tratamientos funcionan en la práctica, en un contexto naturalista,
ecológico. Sostenían que la cancha estaba flechada, muy sesgada y po-
líticamente no era imparcial. Los criterios eran, por un lado, restrictivos,
pero, a la vez, demasiado laxos. La polémica se centró en algunos puntos
relacionados con las características de los ensayos clínicos controlados.
Si bien las ventajas de este tipo de estudios para comparar distintos trata-
mientos no se discuten y están en la base de la medicina basada en prue-
bas, tampoco puede forzarse la realidad para que entre en los esquemas.
Por ejemplo, en los ensayos controlados se busca tomar pacientes con el
mismo trastorno. Pero los pacientes que buscan terapia dinámica o no
directiva (rogeriana) muchas veces vienen más con un problema que con
un trastorno diagnosticable; o existe un grado de comorbilidad importan-
te, etcétera. Por otra parte, esas terapias jerarquizan la peculiaridad de
cada caso, lo que hace difícil la sistematización diagnóstica. Volviendo al
ejemplo de la depresión, ¿debe ser igual el tratamiento de una depresión
caracterológica, ligada a conflictos intra e interpersonales crónicos, que
una depresión mayor aguda en la que la asociación libre del paciente está
seriamente inhibida? Es claro que en el primer caso parece más adecuado
un tratamiento de orientación psicoanalítica, mientras que en el segundo
se requiere una intervención más activa del terapeuta que la que se da en
los análisis clásicos.
Otro punto álgido tiene que ver con la estandarización o manua-
lización de los procedimientos. Mientras terapias como la cognitivo-
conductual se prestan con más facilidad a la manualización, otras como
la rogeriana o la psicoanalítica dejan más lugar a la creatividad del te-
rapeuta. Entonces, lo que para unos es una virtud para otros es una
limitación. Notemos que no se discute que haya que establecer cuáles
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son las psicoterapias efectivas y cuál es la evidencia que las sostiene. Lo
que se discute es cómo hacerlo. Leyendo las distintas posiciones, uno
tiene la impresión de que, si bien hay discrepancias esenciales, también
hay ciertos acuerdos fuertes en el punto medio, que pueden servir para
seguir adelante. Por ejemplo, si bien hay que tomar en cuenta la variabili-
dad individual, también es cierto que existen categorías diagnósticas que
agrupan a los individuos. Si bien existe la creatividad del terapeuta con
cada paciente concreto, también es cierto que hay ciertos criterios gene-
rales y cada técnica recomienda cierta forma de intervenir y desaconseja
otras, etcétera.
¿Adónde conducen estos consensos? El acuerdo más general es que
hace falta más investigación, con nuevas y más potentes metodologías y
con diseños más amplios que permitan tomar más en cuenta las caracte-
rísticas reales de los tratamientos. Por el momento, existen ciertos proto-
colos o guías para la práctica que reúnen en forma de recomendaciones
los criterios más firmes en este campo. Ellos toman muy en cuenta la
motivación del paciente. Establecen, por ejemplo, que si la persona busca
resolver puntualmente los síntomas que lo limitan (ataques de pánico,
fobias, depresión, etcétera) sin entrar a revisar su historia y sus conflictos,
lo más adecuado es una terapia cognitivo-conductual. Si, en cambio, la
persona desea comprender mejor su historia y sus dificultades intra o
interpersonales y sus conflictos, entonces es recomendable que se derive
hacia las terapias de orientación psicoanalítica. Y, por último, es necesa-
rio decir que existen formas de complementación entre estos distintos
procedimientos e incluso la búsqueda de formas de integración, como la
terapia cognitivo-analítica de Ryle.
En definitiva, creo que para el psicoanálisis se plantea un doble desa-
fío. Por un lado, está el desafío de sustentar y decir con más precisión los
resultados terapéuticos a corto y largo plazo. Afortunadamente, están en
marcha proyectos de investigación sistemática que permitirán disponer
155
¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
de evidencia más segura que la sola impresión clínica de los analistas
individuales (Fonagy, 1998; Galatzer-Levy et al., 2000).
El segundo desafío es el de admitir que existen otros recursos tera-
péuticos que son eficaces en ciertos casos y que, en consecuencia, es
necesario elaborar una teoría general del cambio psíquico. Y que esta,
tomando en cuenta lo que el psicoanálisis permitió descubrir sobre las
procesos que conducen al enfermar y al curar, y tomando en cuenta el
dolor psíquico, la sexualidad, la agresividad y los procesos del desarrollo,
lleve a construir una teoría más general del cambio psíquico que permita
dar cuenta no solo de lo que hace el psicoanálisis, sino también de lo que
se puede lograr con otros recursos del campo de la salud mental, y lo que
aportan la vida y los procesos espontáneos relacionados con la resiliencia
y la capacidad de recuperación y de avance.
¿Cómo se vincula todo esto a nuestro medio? Creo que los desarrollos
que hemos visto nos obligan a varias cosas. En primer lugar, a establecer
con más claridad cuáles son las técnicas psicoterapéuticas que existen en
nuestro medio, qué tipo de evidencia las avala y cuáles son los requisitos
de formación necesarios para practicarlas. Esto no solo nos lo debemos
entre nosotros: se lo debemos principalmente a los pacientes. Es por esa
razón que esta discusión no debe ser solo una discusión interna o quedar
limitada a grupos con intereses corporativos en el tema. Debe incluir
a las autoridades sanitarias y educativas y garantizar la defensa de los
usuarios.
En segundo lugar, creo que nos debemos estudios sistemáticos de
los resultados de las distintas psicoterapias en nuestro medio. No alcanza
con la evidencia que proviene de otros estudios. Debemos estudiar cómo
funcionan en nuestro medio. Por último, hace falta que estudiemos a ni-
vel clínico el mecanismo del cambio psíquico en las distintas psicotera-
pias. En realidad, muchos de los puntos que habría que discutir en cuan-
to al cómo del cambio entre las distintas psicoterapias los encontramos
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también como interrogantes dentro del psicoanálisis. Por ejemplo, acos-
tumbramos decir que el psicoanálisis actúa per via di levare, esto es, levan-
tando represiones, y no per via di porre, esto es, agregando la influencia
del terapeuta. Pero es bueno preguntarnos cuánto de esto es realmente
así y cómo se combina la acción de la interpretación con las distintas
formas del apoyo (sugestión, educación, ejemplo, etcétera) y con lo que
aporta la relación terapéutica misma. ¿Cuándo estos distintos factores de
cambio contribuyen a que el paciente desarrolle su self verdadero? ¿De
qué manera? Creo que, aun en forma hipotética, es apasionante comparar
distintas psicoterapias desde este punto de vista, como lo hace Fonagy
(1998), y tomar en cuenta la experiencia en nuestro medio.
A lo largo de esta charla he dejado tal vez demasiadas cosas en el
tintero, pero no es posible hacer otra cosa en una exposición oral.
ADENDA (FEBRERO DE 2021)
Al releer esta exposición, realizada hace veinte años, me sorpren-
dió comprobar la vigencia de las preguntas planteadas. Tal vez hoy ha-
bría incluido nuevos problemas u otros autores de referencia. Por ejem-
plo, hubiese mencionado investigaciones como las de Shedler y las de
Leichsenring, que confirman el valor de las psicoterapias dinámicas.
Abordaría la cuestión de los factores comunes entre distintos enfoques te-
rapéuticos. A la vez destacaría la necesidad de guías para la práctica clíni-
ca en psicoterapia (Bernardi et al., 2004), que destaquen aquellas psicote-
rapias que Lambert y otros llamaron de bona fide, o sea, que poseen base
teórica, formación acreditada y estudios de resultados, y que señalan la
necesidad de distinguirlas de las que no ofrecen esas garantías. Pero estos
y otros posibles agregados no alteran lo esencial del planteo ni la vigencia
de las preguntas formuladas. De hecho, durante el tiempo transcurrido,
157
¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
he continuado reflexionando en torno a estas preguntas. No puedo, por
cierto, decir que haya logrado resolverlas, pero sí debo afirmar que ellas
me han llevado a explorar nuevos caminos durante este tiempo. De estos
caminos quisiera hablar en esta adenda.
La exposición de 2002 parte de la pregunta de qué es lo que nos
permite afirmar que nuestro trabajo sirve al paciente y para qué tipo de
paciente es útil determinado tratamiento. Esto trae a su vez la pregunta
de cómo describir lo que le pasa al paciente.
Junto con Berta Varela, Delfina Miller, Rosa Zytner, Laura de Souza
y Rosario Oyenard hemos desarrollado el concepto de Formulación
Psicodinámica del Caso (Bernardi et al., 2016). Esta noción es necesaria pues
los diagnósticos tradicionales tipo dsm o cie no logran transmitir los as-
pectos personales del paciente. De hecho, el dsm-5 advierte explícitamente
que sus diagnósticos deben ser colocados en el marco de una formulación
clínica del caso. Sin embargo, esta noción no es, o no era, frecuentemente
utilizada en nuestro medio, lo que nos llevó a desarrollarla. La Formulación
Psicodinámica del Caso intenta, desde una perspectiva psicoanalítica, dar
en forma breve y conceptual una respuesta a las preguntas que plantea el
tratamiento de todo paciente: qué le pasa al paciente, a qué se debe (en
el sentido de cuáles son los factores predisponentes, precipitantes, perpe-
tuantes o de protección), cómo pensamos tratarlo y qué resultados es po-
sible comprobar.
Cada una de estas preguntas encierra asimismo numerosas cuestio-
nes tanto a nivel teórico como práctico. Por ejemplo, exige analizar los
conceptos utilizados, comparando las categorías usadas por los principales
sistemas diagnósticos psicoanalíticos actuales (opd-2 y pdm-2) y la versión
alternativa (parte iii) del dsm-5 y el nuevo modelo de los trastornos de la
personalidad que aporta el cie-11 (Bernardi et al., 2016). Esto, a su vez, abre
nuevas cuestiones tanto teóricas como prácticas, lo que ha llevado a algu-
nos de los autores a explorar la posibilidad de publicar un nuevo volumen,
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en el que se examinen nuevos aspectos conceptuales, así como los resul-
tados prácticos que ha tenido en nuestro país el uso de la formulación del
caso en la práctica privada e institucional.
La pregunta acerca de cómo evaluar el progreso de un tratamiento
analítico se volvió central en mi trabajo en el Comité de Observación
Clínica y en el Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica
Internacional (ipa). A propósito, planteé una guía para la discusión grupal
de los efectos de un análisis tomando en cuenta material de distintos
períodos. La he denominado Modelo de los Tres Niveles para la observación
de las transformaciones del paciente, abreviado 3-lm (Bernardi, 2015). Este
modelo fue adoptado por el Comité de la ipa y está siendo aplicado en
diversos países, lo que ha dado lugar a nuevos desarrollos y publicacio-
nes (Fitzpatrick Hanly et al., en prensa). Los tres niveles de la discusión
grupal parten de la experiencia clínica y continuamente vuelven a ella
para comprobar las hipótesis manejadas.
En el primer nivel, fenomenológico, importa la escucha analítica tal
como se da en el analista y en el grupo de discusión. En el segundo nivel
se busca una conceptualización de las dimensiones en las que ocurre el
cambio del paciente (o su no cambio o empeoramiento). Las categorías
diagnósticas psicoanalíticas que utiliza el 3-lm en este segundo nivel son
muy similares a las que propone la Formulación Psicodinámica del Caso y
están tomadas de las mismas fuentes. En el tercer paso o nivel la discusión
grupal busca clarificar los focos del tratamiento y los posibles mecanismos
de cambio, cotejando hipótesis teóricas sugeridas por diferentes enfoques
teóricos y por las teorías implícitas y los modelos de trabajo personales del
terapeuta. En diferentes países, al igual que lo que ocurrió en experiencias
realizadas en audepp y apu, es usual que las preguntas que propone el 3-lm
lleven a que los grupos discutan durante varias horas el material clínico,
con una actitud de investigación que busca descubrir nuevas perspectivas
y comprobar hasta dónde encuentran apoyo en el material clínico.
159
¿Qué psicoterapia?, ¿para quién? Algunos avances en un largo camino
Esta actitud de indagación hace que tanto la Formulación Clínica
del Caso como el Modelo de los Tres Niveles ayuden a construir puen-
tes entre la investigación clínica y la investigación empírica sistemática
(Bernardi, 2018). Este camino conduce a que la investigación clínica se
vuelva más rigurosa y sistemática. El razonamiento clínico está orientado
por hipótesis teóricas, pero resulta irremisiblemente sesgado si estas hi-
pótesis se toman como verdades incuestionables y se busca que siempre
queden confirmadas por el material clínico. El movimiento deductivo, de
arriba hacia abajo, desde la teoría a la clínica, debe complementarse con
una búsqueda inductiva que parta de la experiencia misma tal como ella
se presenta en la práctica clínica. Este movimiento de abajo hacia arriba
es el que tiene la última palabra y debe poner a prueba las hipótesis de las
que se partió. Tienen especial importancia los procesos abductivos, que
nos permiten encontrar la mejor explicación para determinado problema
clínico singular. Cuando la investigación clínica se realiza en forma rigu-
rosa y sistemática, resulta más fácil establecer puentes con otras formas
de investigación. Andrea Rodríguez Quiroga y otros autores han utilizado
el 3-lm para la Investigación de Caso Único, en la cual el tratamiento de
un determinado paciente es investigado a través de la triangulación de
distintas metodologías, tanto cuantitativas como cualitativas; de esta for-
ma, aumenta el nivel de la evidencia de las hipótesis en juego.
Evaluar el grado de evidencia de las hipótesis teóricas y clínicas es
fundamental en investigación clínica. Para ello es necesario no solo exa-
minar las características del material clínico, sino también sus posibles
sesgos, omisiones y limitaciones (Bernardi y Pérez Suquilvide, en pren-
sa). El grado o nivel de la evidencia es el que sustenta la fuerza de las
recomendaciones que es posible realizar en base a la experiencia clínica.
Estos problemas poseen una dimensión ética, porque para poder reco-
mendar un tratamiento es necesario disponer de razones o comproba-
ciones que justifiquen que es el más adecuado. Volviendo a la pregunta
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«¿Qué psicoterapia?, ¿para quién?», debemos reconocer que nuestros co-
nocimientos son aún muy limitados, pero a la vez tomar esto como un
motivo para continuar en la búsqueda de nuevos caminos de avance.
§
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
¿Qué psicoterapia?, ¿para quién?
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