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PSICOTERAPIA EN INSTITUCIONES
DE SALUD CON ADOLESCENTES CON
INTENTO DE AUTOELIMINACIÓN
María José Morales
Licenciada en Psicología de la UDELAR
Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica del IUPA
Magíster en Psicoterapia Psicoanalítica del IUPA
Correo electrónico: psimariamorales@gmail.com
ORCID: 0000-0003-3078-8516
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Resumen
Esta investigación, realizada en el marco de la maestría en Psicoterapia Psicoanalítica
del IUPA, busca aportar al conocimiento de la psicoterapia en instituciones de salud con
adolescentes que han realizado un intento de autoeliminación. Se centra en la percep-
ción de pacientes acerca de su proceso psicoterapéutico e indaga específicamente en
factores que favorecieron la adherencia al tratamiento. Sigue una metodología cuali-
tativa basada en 16 entrevistas semiestructuradas a adolescentes que finalizaron sus
tratamientos en instituciones de salud.
Aquí se presentan algunos de los principales resultados a los que arribé a partir
de una interpretación de los discursos desde un marco teórico psicoanalítico. Analizo
el papel de la institución de salud en la adherencia a la psicoterapia. Concluyo que la
presencia de los adultos referentes comprometidos con el proceso fue fundamental para
que las pacientes lograran una buena adherencia y que los factores intersubjetivos de la
psicoterapia asociados al compromiso, interés y disposición afectiva en el vínculo con el
terapeuta aparecen como aspectos destacados por las adolescentes.
Palabras clave: psicoterapia, adolescentes, instituciones de salud, intento de
autoeliminación
PSYCHOTHERAPY IN HEALTH INSTITUTIONS THAT SERVE
ADOLESCENTS WITH SUICIDE ATTEMPTS
Abstract
The following research was carried out within the framework of the Master’s Degree
in Psychoanalytic Psychotherapy at IUPA, in which it was sought to contribute to the
knowledge of psychotherapy in health institutions with adolescents who had carried out
suicide attempts.
The research focused on the perception of the patients with regards to their
psychotherapeutic process, aiming to investigate the specific factors of adherence to
treatment. Since the study concentrates on the patients’ perspective, it follows a qualitative
methodology based on 16 semi-structured interviews to teenagers that completed their
treatments in health institutions.
Below are some of the main conclusions reached from an interpretation of their
feedback within a psychoanalytic framework. The role of the health institution in favoring
or not the adherence to psychotherapy was analyzed. It was concluded that the presence
of committed adults of reference to the process was paramount in order to get the patients
to achieve good adherence. Moreover, the intersubjective factors related to commitment,
interest and affective willingness in the bond with the therapist are aspects highlighted by
the teenagers.
Keywords: psychotherapy, adolescence, health institutions, suicide attempt
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INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de intentos de autoeliminación (iae) o suicidio esta-
mos haciendo referencia a una forma particular de ejercicio de la vio-
lencia, en la cual esta es dirigida hacia el propio cuerpo. Es sabido que
las altas tasas de suicidio que presenta Uruguay constituyen un proble-
ma social y sanitario. El suicidio ha ocupado en el período 2005-2009
el segundo puesto (luego de los accidentes de tránsito) como causa de
muerte violenta en la población joven (Larrobla et al., 2014). Un intento
de suicidio es el principal factor de riesgo individual para un nuevo iae
o, eventualmente, un suicidio consumado (oms, 2014). Por tal motivo, es
fundamental trabajar con la población que ha realizado iae, tratamiento
para el cual la psicoterapia constituye una herramienta privilegiada.
Además de la relevancia del tema a nivel sanitario, uno de los moti-
vos para poner el foco en la psicoterapia con adolescentes con iae estuvo
vinculado a mi actividad laboral como profesional de la salud mental en
dos instituciones de salud privadas. Los avances en cuanto a la imple-
mentación de políticas desde el Ministerio de Salud han derivado en que
los técnicos que nos encontramos trabajando en instituciones de salud
recibamos cada vez más pacientes con iae, ya que esta es población prio-
ritaria para recibir atención psicológica. El contacto periódico con estos
pacientes me fue llevando a una serie de cuestionamientos y a una cons-
tante reflexión sobre mi práctica profesional. El abandono frecuente de
los tratamientos interpelaba constantemente el trabajo clínico de quienes
nos encontrábamos abocados a esta tarea y generaba interrogantes, sen-
timientos de impotencia y, por qué no, temor de cómo evolucionarían
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estos pacientes. Algunos estudios realizados (Spirito et al., 2011) afirman
que durante los tres meses siguientes a un iae es cuando hay más proba-
bilidad de que la persona pueda volver a intentarlo, pues se encuentra en
un momento de importante vulnerabilidad psíquica. Por tal motivo, se
considera esencial lograr que el paciente pueda sostener los tratamien-
tos, al menos los primeros meses posteriores a haber realizado el iae.
La continuidad de la psicoterapia con estos pacientes se convir-
tió en un gran desafío que generó la preocupación del equipo técnico
del servicio de salud donde desarrollaba mi actividad laboral. Así, el
tema de la adherencia al tratamiento fue surgiendo como interrogan-
te… ¿Qué se ponía en juego para que algunos adolescentes sostuvieran
los tratamientos y otros abandonaran? De esta manera se fue comen-
zando a construir el problema de investigación. Por una cuestión de
cronograma y fundamentalmente de viabilidad de la investigación, de-
cidí trabajar únicamente con aquellos adolescentes que sí finalizaron su
tratamiento, es decir, que mantuvieron una buena adherencia a la psico-
terapia. Por otro lado, en la búsqueda de antecedentes de investigación
encontré que la mayoría de los que trataban sobre psicoterapia con
adolescentes con iae tenían el foco en la percepción de los terapeutas
sobre el tratamiento. Mi interés como investigadora era escuchar lo que
los adolescentes tenían para decir, por lo cual decidí realizar un trabajo
que buscara conocer la percepción del otro involucrado en la díada del
vínculo terapéutico: el paciente.
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Psicoterapia en instituciones de salud con adolescentes con intento de autoeliminación
DESARROLLO
El objetivo general de la investigación fue conocer la percepción que
las adolescentes
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que habían realizado al menos un iae tenían sobre su
proceso psicoterapéutico en los servicios de salud mental de dos institu-
ciones de asistencia médica colectiva (iamc). Uno de los objetivos especí-
ficos fue explorar qué aspectos, según las participantes, influyeron en su
adhesión al tratamiento psicoterapéutico.
2
Algunas de las principales preguntas a las que busqué dar respuesta
fueron: ¿qué factores incidieron, desde la perspectiva de las adolescentes,
para que mantuvieran la adherencia a la psicoterapia?, ¿cómo se sintieron
las adolescentes en psicoterapia?, ¿cuáles son los factores intersubjetivos
relevantes del vínculo terapéutico que favorecieron la adherencia a la psi-
coterapia? y ¿cómo ha incidido la institución de salud en su adhesión a la
psicoterapia?
Principalmente busqué hacer énfasis en el registro subjetivo de las
participantes sobre su propia experiencia, por lo cual la metodología
utilizada fue cualitativa: recurrí a la entrevista semidirigida como herra-
mienta principal para comprender y profundizar en la experiencia de las
entrevistadas. Se entiende que la entrevista constituye una herramienta
privilegiada para acercarse no solo al discurso de los entrevistados, sino
también al registro emocional que acompaña el relato de las vivencias,
aspecto que consideraba fundamental poder observar.
El diseño de investigación fue flexible: «El concepto de flexibilidad
alude a la posibilidad de advertir durante el proceso de investigación si-
tuaciones nuevas e inesperadas vinculadas con el tema de estudio, que
1 De aquí en adelante, se hará referencia a «las adolescentes», ya que finalmente todas las
entrevistadas fueron mujeres.
2 Si bien en la tesis se trabajaron otros objetivos específicos, en este artículo expondré solo lo
referente a la adherencia a la psicoterapia.
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puedan implicar cambios a las preguntas de investigación y los propó-
sitos» (Mendizábal, 2006, p. 66). El análisis se retroalimentó constante-
mente del marco teórico, es decir que, a medida que el análisis de las
entrevistas develaba experiencias de las adolescentes sobre el proceso
psicoterapéutico no anticipadas, recurría a nuevas teorías para articu-
larlas, lo cual posibilitaba a su vez nuevas interpretaciones del material
empírico.
La elección de la muestra fue intencional: busqué establecer contacto
con una población específica que respondiera a los objetivos de la in-
vestigación. Los participantes tenían que ser adolescentes que hubieran
realizado iae y hubieran estado en psicoterapia; debían haber tenido entre
10 y 19 años al inicio del proceso psicoterapéutico y no haberlo aban-
donado; además, debía haber transcurrido al menos seis meses desde la
finalización del tratamiento al momento de la entrevista. La principal for-
ma en que accedí a las adolescentes que luego constituyeron la muestra
fue a través del contacto directo con los terapeutas de adolescentes de
las instituciones.
3
En total realicé 16 entrevistas, 8 en cada una de las instituciones,
y todas las entrevistadas fueron mujeres; había dos posibles candidatos
varones, pero no se los pudo localizar. El hecho de que la muestra al final
estuviera compuesta únicamente por mujeres coincide con los últimos
datos aportados por el Ministerio de Salud (2014), que muestran una im-
portante prevalencia de consulta de mujeres en las iamc por iae (1815
mujeres y 568 varones). Teniendo en cuenta que se buscaba participantes
que hubieran finalizado los tratamientos, cabría preguntarse si las pacien-
tes mujeres (además de utilizar con mayor frecuencia los servicios de
3 Es importante mencionar que el hecho de desarrollar mi actividad laboral en las dos ins-
tituciones de salud donde se llevó a cabo la investigación favoreció el acercamiento a los
terapeutas y, por ende, a las participantes.
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Psicoterapia en instituciones de salud con adolescentes con intento de autoeliminación
salud) tienden a sostener mejor los tratamientos psicoterapéuticos, inte-
rrogante que quedará para futuras investigaciones.
Una vez finalizado el trabajo de campo comenzó la etapa de procesa-
miento y análisis de los datos obtenidos. Este proceso estuvo orientado
a la creación de categorías mediante la codificación de entrevistas em-
pleando el programa informático max-qda. La codificación no buscó dar
cuenta de las experiencias singulares de cada entrevistada por separado,
sino permitir la comprensión de experiencias y juicios comunes referidos
a la temática de la investigación. Como es de esperar, la mayoría de los
códigos producidos no fueron empleados. Únicamente utilicé aquellos
que preservaban el espíritu original de la investigación y que pudieron
conectarse entre sí.
RESULTADOS
El papel de la institución de salud
Por tratarse de procesos psicoterapéuticos que se llevaron a cabo en
instituciones de salud del Sistema Nacional Integrado de Salud (snis), bus-
qué analizar en primera instancia cómo el atravesamiento institucional
podía interferir o no en los tratamientos. El «marco hospitalario», toman-
do el concepto utilizado por Pascale (Fernández, et al., 2010), actúa como
objeto externo y propicia una función encuadrante de la situación analí-
tica. De esta manera, da soporte a los procesos que se desarrollan en su
interior, lo cual implica que la situación analítica quede inevitablemente
entramada con lo hospitalario. Así, el vínculo terapéutico se instaura en
un contexto más amplio, que es el de la institución. En cuanto a la insti-
tución de salud, aparecen en los discursos de las entrevistadas aspectos
positivos y negativos.
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Los consultorios médicos
Uno de los elementos que indagué fue cómo podría afectar al trata-
miento el hecho de tener que concurrir a sesiones de psicoterapia en un
consultorio de policlínica adaptado a la profesión médica (de las 16 entre-
vistadas, 3 concurrieron a consultorios particulares y 13, a consultorios
de policlínicas). En lo referente al espacio físico, las diferencias entre una
psicoterapia privada y otra por medio de la institución se hacen especial-
mente notorias cuando las sesiones se desarrollan en los consultorios de
las policlínicas y no en consultorios particulares.
Observé que, si bien al inicio del tratamiento concurrir a un consul-
torio dentro de la propia institución les generaba cierta incomodidad («al
principio me sentía como una ratita de laboratorio», «era todo muy blan-
co»), las adolescentes lo terminaban naturalizando, por lo que no aparece
esto como un obstáculo importante para el tratamiento. Incluso en algu-
nas oportunidades concurrir a una policlínica en un marco institucional
les generó una sensación de protección y cuidado. Por ejemplo, una de las
adolescentes entrevistadas, que había sufrido abuso sexual y fue derivada
con un terapeuta hombre, expresó que concurrir a una policlínica donde
había más gente la hizo sentir más segura, de otra manera no habría rea-
lizado el tratamiento.
La psicoterapia con tiempo limitado
Otro elemento considerado dentro del atravesamiento institucional
fue la duración de la psicoterapia, que, como establece el plan de presta-
ciones del snis, es acotada (24 a 48 sesiones). Se introduce una variable
técnica fundamental al tener que fijar un tiempo de finalización, esto im-
plica una diferencia importante con el ejercicio de la psicoterapia en el
ámbito privado, donde la duración no está establecida de antemano. Por
lo tanto, en la psicoterapia en instituciones de salud no solo se pone en
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Psicoterapia en instituciones de salud con adolescentes con intento de autoeliminación
juego el tiempo interno del paciente, sino también el institucional; esta
es una de las maneras en que el «marco hospitalario» —retomando el
concepto de Pascale (Fernández et al., 2010)— atraviesa los tratamientos.
Me surgió entonces la interrogante de cómo operaría esta condición en
las pacientes, teniendo en cuenta que los tiempos subjetivos no pueden
ser adaptables a los institucionales. Del análisis del material se desprende
que la mayoría de las adolescentes no sintieron que su tiempo subjetivo
se viera precipitado por el tiempo institucional. Algunas frases así lo ex-
presan: «Yo fui a mi ritmo y él me seguía, eso estuvo muy bueno» y «No
era alguien que me presionaba a hablar de las cosas. Fue como todo a su
tiempo».
En los tratamientos de tiempo acotado es importante promover la
transferencia institucional, es decir, un vínculo que el adolescente y sus
padres puedan seguir manteniendo con la institución (Vélez y Alveiro,
2008). Esta transferencia institucional permite a los pacientes mantener
una sensación de seguridad al saber que pueden contar con un referente
en caso de ser necesario, con un apoyo. Este referente no debe quedar
depositado en la figura personal del terapeuta, sino que debe ser la insti-
tución. Dado que los técnicos no permanecen indefinidamente en las ins-
tituciones, es fundamental que el paciente pueda reconocer a la institu-
ción como ese otro (real y simbólico) que puede proveer una contención.
La experiencia de la internación
Un punto importante que surgió como categoría emergente del aná-
lisis y que influyó en la percepción que tenían las adolescentes de la ins-
titución fue el haber atravesado una internación sanatorial previa a la
psicoterapia como consecuencia del iae (de las 16, 11 estuvieron inter-
nadas). Aquí es donde pude visualizar más ambivalencia en relación a la
percepción que las entrevistadas tenían de la institución. Por un lado, la
internación aparece actuando a favor del tratamiento como una medida
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de contención y cuidado para la paciente, pero en otras ocasiones, como
un obstáculo en la construcción del vínculo de confianza con el tera-
peuta. Algunas adolescentes expresaron que se mostraban reticentes a
hablar de temas como la presencia de nuevas ideas de autoeliminación o
conductas autolesivas recientes, por temor a que sus terapeutas sugirie-
ran una nueva internación.
Se puede decir que la amenaza de ser internadas nuevamente podría
obturar la confianza con el terapeuta y la posibilidad de trabajar sobre la
presencia de nuevas conductas de riesgo. Este temor que expresan las pa-
cientes y que puede interferir en el vínculo terapéutico forma parte de la
especificidad del trabajo del terapeuta inserto en un servicio de salud. La
transferencia que el paciente establece con el terapeuta en el vínculo te-
rapéutico actual se ve impregnada por experiencias previas del paciente
con la institución y con el equipo de profesionales. Por esto, es especial-
mente importante trabajar en psicoterapia la confianza en el vínculo con
el adolescente, principalmente cuando este ya ha realizado un recorrido
previo en la institución, que ha incluido la internación.
Por otro lado, la posibilidad de la internación surge como una medida
de cuidado en ciertos momentos en los que la crisis de los adolescentes
no puede ser contenida ni desde el entorno ni desde el espacio psicotera-
péutico. En este caso, la institución actúa ejerciendo un marco protector
tanto para el paciente como para la familia y también para el terapeuta.
La adherencia al tratamiento psicoterapéutico
El análisis de la adherencia a la psicoterapia se hizo teniendo en
cuenta tres factores: los aspectos subjetivos individuales (motivaciona-
les) de la adolescente, el rol del entorno y lo intersubjetivo del vínculo
terapéutico en el tratamiento. Del resultado del análisis se desprende la
idea de que estas tres dimensiones se interrelacionan para lograr una
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Psicoterapia en instituciones de salud con adolescentes con intento de autoeliminación
buena adherencia y que se destacan los aspectos intersubjetivos en la
psicoterapia y el papel del entorno constituido por las figuras referentes
significativas.
Los aspectos intersubjetivos del vínculo terapéutico surgieron como
un elemento fundamental para que se sostuvieran los tratamientos.
Algunas frases de las entrevistadas que reflejan lo mencionado son: «Yo
sentía que era mi lugar ahí… y le podía decir lo que quisiera, de buena
o de mala forma, que él me iba a saludar y me iba a despedir igual», «El
tema es alguien que te escuche, que te preste atención, que esté ahí, que
trate de darte una ayuda», «Yo creo que es un espacio que cuando vos
estás ahí dentro es tuyo. Yo sentía que era mi lugar ahí».
El compromiso, el interés y la disposición afectiva del lado del tera-
peuta aparecieron como aspectos destacados por las adolescentes. El ha-
berse sentido «en confianza» y «seguras» en un espacio cuidado y propio
fue fundamental. Recordemos que los adolescentes que han realizado iae
se encuentran en momentos de gran vulnerabilidad psíquica y que pro-
veer un ambiente de cuidado, estable y respetuoso, aparece como lo más
importante y es sostenido por el compromiso con la tarea que demuestre
el terapeuta. Estas reflexiones siguen la línea de lo planteado por Juan
Pablo Jiménez (2005): «el compromiso del terapeuta, apreciado por el pa-
ciente, se asocia consistentemente con el éxito del tratamiento, mientras
que el desapego o falta de compromiso del terapeuta tiende a predecir
resultados pobres» (s. p).
El sostén que provee el vínculo psicoterapéutico ha sido un factor
que prevalece y que ha favorecido el logro de una buena adherencia al
tratamiento. Cristopher Bollas (1993) plantea que «Es responsabilidad del
analista mantener disponible su presencia continua (aunque no la use ac-
tivamente)» (p. 117). En este sentido, los resultados del análisis del mate-
rial empírico atravesado por la lectura psicoanalítica llevan a reflexionar
acerca de la importancia de la figura del terapeuta, de poder mostrarse
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este como una presencia constante y disponible, más aun cuando su
práctica está inserta en un entorno cambiante con reglas fluctuantes que
escapan a su control.
Otro de los factores destacados que favorecieron la adherencia a la
psicoterapia de las adolescentes fue la presencia, en la mayoría de los ca-
sos, de una figura del entorno que fuera importante para que se sostuvie-
ran los tratamientos. Trabajé con el concepto de adulto referente protector
(arp), que es aquella
Persona adulta que sea para el niño y adolescente una referencia afec-
tiva, capaz de protegerlo física y emocionalmente de la situación, en
especial en la búsqueda de soluciones. Puede ser un integrante de su
familia u otra persona adulta con quien se sienta seguro y protegido.
(Larrobla et al., 2014, p. 42)
En todos los casos encontré un arp, principalmente constituido por
algún miembro de la familia; la gran mayoría eran mujeres (madres, tías,
abuelas). Estos adultos no solo acompañaron a las jóvenes en las cues-
tiones prácticas y logísticas (llevarlas a sesión, retirar y pagar las ordenes,
por ejemplo), sino que además brindaron sostén afectivo a lo largo del
tratamiento. Eran personas que apoyaban la permanencia de las ado-
lescentes en la psicoterapia y las alentaban a concurrir a las sesiones
cuando la voluntad no les alcanzaba, así como también eran quienes se
entrevistaban con los terapeutas cuando estos lo solicitaban. Referentes
afectivos del mundo exterior, aliadas del tratamiento, fundamentales para
lograr la continuidad del proceso terapéutico.
Puedo afirmar, entonces, que la presencia de adultos comprometi-
dos con el proceso fue fundamental para que las pacientes lograran una
buena adherencia. Esto lleva a reflexionar acerca de la importancia de
trabajar en forma paralela con los referentes más cercanos, respetando
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Psicoterapia en instituciones de salud con adolescentes con intento de autoeliminación
siempre la confidencialidad del espacio del adolescente, de manera tal
que los adultos puedan implicarse en el tratamiento, para, de esta mane-
ra, comprender el significado que ha tenido el iae dentro de la configura-
ción y la conflictiva familiar.
Si bien la investigación no estuvo orientada a medir la efectividad
de la psicoterapia con este tipo de pacientes, es importante señalar que,
salvo en un caso, ninguna de las adolescentes volvió a realizar un iae
luego de finalizado su proceso psicoterapéutico. Si bien reconocieron que
experimentaron altibajos anímicos, el iae no fue un recurso al que apela-
ron en siguientes oportunidades. Además, las entrevistadas manifestaron
que manejan la posibilidad de consultar nuevamente con un terapeuta en
caso de necesitarlo y lo relacionaron con el antecedente de haber transi-
tado por una buena experiencia psicoterapéutica previa.
LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN
Y NUEVAS LÍNEAS EXPLORATORIAS
El objetivo de la investigación fue aportar al conocimiento de la psi-
coterapia con adolescentes con iae al ofrecer algunas respuestas, pero
también al abrir nuevas interrogantes. Es importante seguir reflexionan-
do sobre algunas líneas de investigación, ya que se trata de un tema de
gran relevancia a nivel social y sanitario.
El hecho de que la muestra estuviera conformada solamente por mu-
jeres hace que los resultados puedan verse sesgados. En este sentido,
sería importante poder ampliar la muestra y analizar si existen diferencias
entre las narraciones de los diversos adolescentes y en los factores que
inciden en la adherencia al proceso de cada uno.
Es importante señalar que solo se trabajaron casos exitosos de psi-
coterapia, lo cual se ve reflejado en que casi no se destacaron aspectos
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negativos sobre los procesos. Sería interesante que, en futuras líneas de
investigación, a los efectos de seguir profundizando en los factores de la
adherencia, se realizara un estudio comparativo en el cual se pudieran
incluir pacientes que abandonaron los procesos psicoterapéuticos.
Por otro lado, a propósito de ampliar el campo de conocimiento del
psicoanálisis, considero importante profundizar en cómo el hecho de
otorgar un significado al iae dentro de la trama discursiva del paciente
puede llevar a la posibilidad de simbolización y, por lo tanto, a evitar un
nuevo episodio. Esto queda pendiente para nuevas líneas de investiga-
ción enfocadas en estudiar la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica en
el tratamiento con pacientes con iae.
§
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